様式第１号（第４条関係）

Net１１９緊急通報システム利用登録申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　日
入間東部地区事務組合管理者　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所:　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名:　　　　　　　　　　　㊞　　

　私は、次に掲げる事項に同意の上、緊急通報システムNet１１９の利用の登録を申請します。

１　Net１１９緊急通報システムの登録及び利用に伴う通信費用は、利用者の負担となること。
２　登録された情報は、消防本部で利用するほか、必要に応じて救急搬送先の医療機関、警察等の関係機関に提供することがあること。

※基本情報（必須登録項目）　　　　　　　　
	端末区分	携帯電話・スマートフォン	
ふりがな		
氏名		
メールアドレス		
性別	男・女	生年月日（年齢）	年　　月　　日（　歳）	
住所		
ＦＡＸ番号
（任意）		電話番号（又は携帯電話番号）		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　裏面有

■緊急連絡先（任意登録項目）
氏名		
本人との関係		
ＦＡＸ番号		電話番号		
メールアドレス		
住所		
備考		
■よく行く場所（任意登録項目）
　自宅以外でよく行く場所があれば記入してください。
①	名称		
	住所		
	備考		
②	名称		
	住所		
	備考		
■掛かりつけ病院等・持病情報（任意登録項目）
持病（今の持っている病気）		
病院名		
病院住所		
病院電話番号		
血液型	Ａ  　 /    Ｂ    /    Ｏ　　/　　ＡＢ	
備考