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消防長 |
次長 署長 |
課長 副署長 |
副課長 分署長 |
副主幹 |
係長 |
合議 |
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車両事故報告書 |
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平成 年 月 日 消防長 様 所属 職名 氏名 印 |
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事故種別 |
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発生 |
日時 |
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場所 |
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加害者 |
被害者 |
保護者又は勤務先 |
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住所 職業・職名 氏名 年齢 |
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使用車両 |
車種 |
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車両番号 |
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免許証 |
番号 |
第 号 |
第 号 |
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交付年月日 |
平成 年 月 日 |
平成 年 月 日 |
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被害状況 |
人身 |
損害額 円 |
損害額 円 |
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物損 |
損害額 円 |
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事故の概要 |
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概要説明図(経路図、現場見取図) |
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道路の状況 |
路面 |
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現場見取図 |
交通の状況 |
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見とおし |
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交通規制 |
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その他 |
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所属長の現認事項記入欄 |
職名 氏名 印 |
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本件の措置 |
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