年 月 日
入間東部地区消防組合消防本部
消防長 様
所有者(管理者、占有者)
住所
氏名 印
消防水利指定承諾書
消防法第21条の規定を承知し、私の所有(管理、占有)に係る下記の施設が消防水利として指定されることを承諾します。
記
1 水利の場所
2 水利の種別
3 水量 m 3
4 建物名称
5 添付図面
(1) 案内図
(2) 防火貯水槽配置図
(3) 防火貯水槽構造図
(4) 防火貯水槽工事写真
参考
1 消防法第21条、消防長又は消防署長は池、泉水、井戸、水槽、その他消防の用に供し得る水利についてその所有者、管理者又は占有者の承諾を得てこれを消防水利に指定して常時使用可能の状態に置くことができる。
2 前項の水利を変更し、撤去し又は使用可能に置こうとする者はあらかじめ所轄消防長又は消防署長に届け出なければならない。
指定水利変更(撤去)届
年 月 日
入間東部地区消防組合消防本部
消防長 様
住所
氏名 印
私の所有(管理、占有)に係る消防指定水利は、下記の理由により変更(撤去)いたしたいのでお届けいたします。
記
1 指定水利の種別
2 所在地
3 変更(撤去)を必要とする理由
指定水利使用不能届
年 月 日
入間東部地区消防組合消防本部
消防長 様
住所
氏名 印
私の所有(管理、占有)に係る消防指定水利は、下記の理由により使用不能にいたしたいのでお届けいたします。
記
1 指定水利の種別
2 所在地
3 期間 |
自 年 月 日午 |
前 後 |
時 |
至 年 月 日午 |
前 後 |
時 |
4 使用不能な状態を必要とする理由
緊急処理書
月日 |
水利種別番号 |
所在・目標 |
故障理由 |
処置 |
確認 |
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種別 |
ブロック・番号 |
処置内容 |
担当 |
年月日 |
担当 |
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年 月 日 地理・水利調査報告書
署・分署名 (消火栓・貯水槽) |
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番号 |
ブロック |
番 |
所在・目標 |
異状の有無 |
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地理・水利調査巡回日誌 署・分署 |
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所属長 |
隊長 |
調査員階級氏名 |
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ブロック 年 月 日調査 |
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調査状況 |
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年 月 日
入間東部地区消防組合消防本部 消防長 様 署・分署名 階級氏名 印
水利調査結果について(報告) このことについて、 年 月 日から 日までの延 日間、水利調査の結果を下記のとおり報告致します。 記 |
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ブロック 項目 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
貯水槽 |
計 |
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総数 |
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調査数 |
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異状箇所数 |
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備考 |
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年 月 日
入間東部地区消防組合消防本部 消防長 様
署・分署名 階級・職・氏名 印 消火栓水圧検査結果報告書 |
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番号 |
測定消水栓 |
調査年月日 |
所在 |
目標 |
水圧 |
備考 |
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ブロック |
番号 |
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