事故種別等
□ 火災 □ 自然災害 □ 水難 □ 交通 □ 労働災害 □ 運動競技 □ 一般負傷 □ 加害
□ 自損行為 □ 急病 □ 転院搬送 □ 医師搬送 □ 資器材等の輸送 □ その他( )
消防長
署長
課長
課長補佐
係長
分署長・署係長
救急隊長
統計入力
出場番号
救急 第
天候
□晴 □曇
□雨 □雪
累計
富 ふ
三
搬送人数
傷病者番号
覚知年月日
平成 年 月 日 曜日
□休日 □休日以外
月別
既往歴
□無
□有
□不明
□脳疾患 □呼吸器疾患
□心疾患 □その他
傷病名 投薬 □有 □無
通院先 □有 □無
病院等の搬送別
□搬送 □選択□依頼( )
□不搬送 □医師搬送 □資器材輸送
不搬送理由
□緊急性なし □傷病者なし □拒否 □酩酊 □死亡
□現場処置 □誤報・いたずら □その他( )
覚知方法
□専用 □警電 □加入 □自己覚知 □駆付け □シルバーホーン □携帯119 □他( )
事故概要及び主訴・状況等
聴取者
( )
備考
医療機関の選定
医療機関名
コード
科
□Drヘリ要請
□初動要請 □現場要請
対応
□可 □不可
□DrCar要請
□初動要請 □現場要請
□可 □不可
通報者氏名
男・女
電話
― ―
受信者
活動時刻
入電時刻
時 分
入電時刻～出場
分
受令場所
□署所
他隊形態
□
ポンプ隊との連携
□
Drヘリとの連携
□病院( )
□
救助隊等との連携
□
防災ヘリとの連携
出場指令
時 分
□引揚途上
□
ポンプ＋救助と連携
□
DrCarとの連携
出場指令～現場
分
km
( )
□
Drヘリのみと連携
□
防災ヘリのみと連携
□高エネルギー
□車外放出 □同乗者死亡 □高度車体変形 □高所墜落 □車体横転 □乗物と距離大
□救出20分以上 □体幹部挟まれ □車に跳ねられた □車に轢かれた □その他( )
出場
時 分
□業務中( )
□
DrCarのみと連携
□
他救急隊のみと連携
□その他
□
他救急隊と連携
□
その他
接触時傷病者状態
体位
顔貌
表情
現場到着
時 分
( )
□
無し
□仰臥位 □腹臥位 □立位
□右側臥位 □座位 □他
□左側臥位 □半座位
□正常 □土気色 □冷汗
□紅潮 □蒼白 □発汗
□黄疸 □チアノーゼ □他
□正常 □興奮 □泣く
□無表情 □苦痛 □苦悶
□他
現場活動
(現着～現発)
分
市民応急処置
□有(□有効 □無効)
応急処置内容
処置者氏名
住所等
傷病者接触
時 分
現場観察状況等
意識
JCS □I □R □A
損傷部位
頭部
□無
□外表損傷 □変形 □痛み □他
車内収容
時 分
口頭指導
□ 有 □ 無
顔面
□無
□外表損傷 □変形 □痛み □耳出血等 □他
呼吸
回／分
□努力□喘鳴□下顎
□いびき□他( )
現場出発
時 分
現場～病院
分
km
頚部
□無
□外表損傷 □痛み □頚静脈怒張 □他
脈拍
□整□頻
□徐□不整
回／分
□橈骨 □大腿
□総頸 □他
転送 回
医療機関名
病着／出発
理由
応急処置
胸部
□無
□外表損傷 □変形 □痛み □呼吸音異常 □他
病院到着
時 分
： ／ ：
有・無
出場指令～帰署
分
km
血圧
／ mmHg
□測定できず
□測定せず
腹部
□無
□外表損傷 □痛み □膨隆 □緊張 □他
病院収容
時 分
： ／ ：
有・無
骨盤
□無
□外表損傷 □変形 □痛み □骨盤動揺 □他
S P O 2
％
□測定できず
□測定せず
病院引揚
時 分
帰署
時 分
□熱中症 □インフルエンザ(□疑い) □産科(妊婦 週)
大腿
□無
□外表損傷 □変形 □痛み □他
交通事故内訳
□相互 □単一 □歩行者 □他
血糖値
mg／dl
□測定できず
□測定せず
四肢
□無
□外表損傷 □変形 □痛み □麻痺 □他
発生場所
□住宅(□住宅2階以下 □高層住宅3階以上) □公衆出入場所 □仕事場 □道路 その他( )
発生階数
背部
□無
□外表損傷 □変形 □痛み □他
ECG
□sinus □VF □無脈VT □心静止 □PEA
□af □PVC □ST異常 □未測定 □他( )
区分マスターNo.( )
区分名( )
□地上( 階)
□地下( 階)
□体表出血
創の形状
出血量 □多□中□少
瞳孔等
R＋－( )／L＋－( )
偏視
□有□無
救急要請の住所・名称等
富 ふ
三
事故等の発生場所
□ 外傷 □ 熱傷 □ 気道熱傷疑い
体温
℃
□腋下 □測定できず
□鼓膜 □測定せず
傷病者住所
□管内 □管外 □他 □国籍( )
□麻痺
□運動 麻痺の部位
□言語
電話 ( )
□痙攣
□強直性 痙攣の部位 時間
□間代性
□局所 約 分
フリガナ
性別
□ 男 □ 女
職業
傷病者氏名
生年月日
M・T・S・H 年 月 日 □推定( 歳)
□胸痛
胸痛持続約 分
ニトロ服用 □有 □無
服用後回復 □有 □無
年齢別
□新生児 □乳幼児 □少年 □成年 □高齢者
□嘔吐(約 回) □嘔気 □尿失禁 □便失禁
初診医所見等
初診時傷病名
(不搬送署名)
記入時刻
：
□死亡
疾病分類
□脳疾患 □精神系
□吐血 □喀血 □下血
□性器出血 □鼻出血
出血量 □多□中□少
□重症
入院三週以上
□心疾患 □感覚系
□女性
妊娠可能性□有 □無
最終月経 月 日
□新生児アプガー
1分 点
5分 点
収容医療機関
医師署名
□中等症
入院三週未満
□消化系 □泌尿系
名称
□軽症
入院不要
□呼吸系 □新生物
□中毒
原因中毒物質
所在地
□その他
□不明確( )□その他( )
□体位考慮
位
理由
熱傷面積合計(ⅠⅡⅢ度 ％)熱源( )
□要連絡： 下記項目でご意見のある場合はレ印をつけてください。
□ 観察 □ 判断 □ 処置 □ その他
意見欄
観察・処置の経過
時刻
時 分
時 分
時 分
時 分
応急処置
□
止血( )
□
気道確保
□
聴診( )
意識
JCS
JCS
JCS
JCS
□
固定( )
( )
□
心電図
病院コード
告示別
□告示 □告示外 □その他
開設者別
□ 国立 □ 公立 □ 公的 □ 私病 □ 私診□ その他
呼吸
回／分
回／分
回／分
回／分
□
人工呼吸
□
経鼻
□
除細動
実施形態
□ 初期 □ 二次 □ 三次 □ その他
重症度・緊急度判断
□ 高 □ 中 □ 低 □ 非緊急
脈拍
回／分
回／分
回／分
回／分
□
胸骨圧迫
□
鉗子等
□
静脈路確保
病院選定
開始
：
収容依頼先
1回
理由
2回
理由
3回
理由
ECG
□
心肺蘇生
□
LM等
□
薬剤投与
終了
：
4回
理由
5回
理由
6回
理由
血圧
／
／
／
／
□
酸素吸入
□
気管挿管
□
β刺激薬
救命処置
□除細動(実施場所 )
□VF □pulselessVT □単相性 □二相性
確認 時 分 確認 時 分
1回目( J ： ) 4回目( J ： )
2回目( J ： ) 5回目( J ： )
3回目( J ： ) 6回目( J ： )
結果□sinus □VF等継続 □心静止
□PEA □他( )
中止・未実施理由：
実施者：□救命士 □救急隊員 □消防隊員
氏名
□気道確保(実施場所 )
□LM □WB □CT □LT □他
※□気管挿管：□経口 □経鼻
サイズ mmカフ容量 ml
固定位置 cm
実施時刻 時 分
換気：□バック □人工呼吸器
O 2 リットル 回／分
中止・未実施・抜去理由：
実施者：□救命士 □有資格救命士
氏名
□静脈路確保(実施場所 )
□心配停止前 □心配停止後
□実施 □未実施 □中止
実施時刻 時 分
確保部位
ゲージ数 G 輸液量 ml／h
中止・未実施理由：
実施者：□救命士 □有資格救命士
氏名
瞳孔
R L
R L
R L
R L
□
保温
□
在宅( )
□
ブドウ糖
SpO 2
O 2 L ％
O 2 L ％
O 2 L ％
O 2 L ％
□
冷却
□
血圧測定
□
血糖測定
呼気CO 2
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
□
被覆( )
□
血中酸素
□
エピペン
その他
□
体温
□
瞳孔
□
他( )
処置・判断等
□薬剤投与(実施場所 )
回( ： )薬剤名
職名
階級
氏名
救命士
作成者
立会・同乗者
指示要請等
要請時刻 ： ～ ：
要請内容(要請実施者 )
指示・指導内容等
□受けられず □未要請 理由
病院 医師
回( ： )薬剤名
回( ： )薬剤名
回( ： )薬剤名
回( ： )薬剤名
中止・未実施理由：
実施者氏名
隊長
□
平成 年 月 日
印
隊員
□
所持品及び引渡者
操作員
□
警察
