様式第２４号（第２０条関係）
工事中の消防計画届出書
　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　入間東部地区事務組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　    宛て	
　　　　　　　　　　　　　　　　　 管理権原者
   　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　工事中の消防計画を作成したので届け出ます。	
防火対象物の所在地・名称		
防火管理者の住所・職・氏名		
工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
工事概要		
工事監理	工事管理者住所・職・氏名		
	現場監督責任者職・氏名		
工事施工	工事施工者住所・職・氏名		
	現場監督責任者職・氏名		
※　受付欄	※　備考欄	
		
備考　１　工事を行う階及び関係する平面図（間取り、用途、壁、開口部、防火戸）及び工事完了後の状況図を添付すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。