様式第７号(第１３条関係）
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラ－
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒ－トポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備・放電加工機	設置届出書	
                                               　　　　        年    月    日
 入間東部地区事務組合消防本部
   消防長 　　　　　　　　    宛て
                                 届出者

                                   住所
                                               (電話                )
                                   氏名                  　             	
防火対象物	所在地	　　                            電話　　　　　　　　　番	
	名称		主要用途		
設置場所	用途		床面積	   　     ㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構造		階層				
届出設備	 設備の種類		
	 着工(予定)年月日		 竣工(予定)年月日		
	設備の概要		
	使用する燃料・熱源・加工液	種類	使用量	

				
	安全装置		
 取扱責任者の職氏名		
 工事施工者	住所	                     　　　     電話　　　　　　　　番	
	氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
  　　　２　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、｢屋外｣と記入すること。
  　　　３　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
  　　　４　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
  　　　５　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　６　当該設備の設計図書を添付すること。