様式第９号(第１３条関係)
ネオン管灯設備設置届出書
                                                  　　　        年    月    日
 入間東部地区事務組合消防本部
   消防長                    宛て

届出者

                                      住 所
                                                        (電話                      番)
                         　           氏 名                     　            	
防火対象物	所在地	                          
    　　　                            電話       　　       番	
	名称		用途		
届出設備	設備容量		
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設備の概要		
 工事施工者	住所	                 
                                     電話 　　  　       番	
	氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考 １　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
     ２　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。
     ３　※印の欄は、記入しないこと。
     ４　当該設備の設計図書を添付すること。
　　 ５　検査の際に隠蔽する部分については、工事写真を添付すること。