様式第１２号(第１４条関係)
煙  火	打上げ
仕掛け	届出書	
                                                  　　　　　　   年    月    日
 入間東部地区事務組合消防本部
   消防長              　　  宛て
                                     届出者

                                 　  　  住所
                                      　    　　 (電話                番)
                                     　   氏名              　            	
打上げ
仕掛け	予定日時	自
至	
打上げ
仕掛け	場所		
周囲の状況		
煙火の種類及び数量		
目的		
その他必要な事項		
打上げ
仕掛け	に直接従事する		
責任者の氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
        		
備考 １　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
     ２　※印の欄は、記入しないこと。
     ３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
     ４　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。