様式第１４号(第１４条関係)

水道	断
減	水届出書	
                                                     　　　    年    月    日
 入間東部地区事務組合消防本部
   消防長        　　        宛て
                                   　  届出者

                                  　 　   住所
                                   　      　 　 (電話                番)
                                  　　 　  氏名                   　　       	
断

減	水予定日時	　自

　至	
断

減	水区域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考 １　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
     ２　※印の欄は、記入しないこと。
     ３　断・減水区域の略図を添付すること。