様式第１６号(第１５条関係)

指定洞道等届出書（新規・変更）
                                                  　　　　　　   年    月    日
 入間東部地区事務組合消防本部
   消防長              　　  宛て
                                     届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名

                                 　  　  住所
                                      　    　　　 (電話                )
                                     　   氏名              　            	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
洞道等の名称		
設置場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要な事項		
※　受付欄	※　経過欄	
        		
備考 １　※印の欄は、記入しないこと。
     ２　洞道等の経路図、設計されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。