様式第１７号(第１６条関係)
少量危険物
指定可燃物		貯蔵
取扱い		届出書	
                                                  　　　　　　   年    月    日
 入間東部地区事務組合消防本部
   消防長              　　  宛て
                                     届出者

                                 　  　  住所
                                      　    　　　 (電話                )
                                     　   氏名              　            	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
	名称		
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱方法の概要		
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間		
 その他必要な事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考  １　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
      ２　※印の欄は、記入しないこと。
      ３　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。