様式第１８号(第１６条関係)
少量危険物
指定可燃物		貯蔵
取扱い		廃止届出書	
                                                  　　　　　　　　　 年  　  月 　   日
 入間東部地区事務組合消防本部
   消防長           　   　　　  宛て
                                  　      届出者

                                 　  　　　   住所
                                      　　    　　　    (電話                )
                                     　　  　 氏名            　　  　            	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
	名称		
開始届出年月日	　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　号	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱方法の概要		
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止理由		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考  １　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
      ２　※印の欄は、記入しないこと。