様式第６号（第９条関係）
消防用設備等特例適用申請書
年　　月　　日　
入間東部地区事務組合消防本部
　消防長　　　　　　　　　　宛て

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　
電話　　　　　　　　　　　　
　消防法第１７条の規定に基づき設置を必要とする消防用設備等について、次により特例の適用を受けたいので申請します。	
防火対象物	名称	　	
	所在地	　	
	用途	　　　　　項	
	構造・規模	耐火・準耐・その他(　　　　)・　階層／　階
床面積　　　　　m2・延べ面積　　　　　m2	
特例基準を適用する消防用設備等の種類	　	
申請事項及び理由等	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　１　防火対象物の案内図、配置図、平面図、断面図等必要な資料を添付すること。
　　　　２　その他必要な資料を添付すること。
　　　　３　※欄には、記入しないこと。