様式第１号（第５条関係）
　
入間東部地区事務組合消防施設指導基準に関する協議書
　
                                                        　　    年    月    日
　
                                        入間東部地区事務組合消防本部
                                          消防長                        印
                                        申請者住所
                                          氏名                        　㊞
　
　入間東部地区事務組合消防施設指導基準及び都市計画法第３２条に基づき両者において、当該行為において設置する消防水利施設、避難施設（屋外階段・避難器具）、はしご車進入路及び活動空地について次のとおり協議を締結する。
事業主住所・氏名		
工事施工者・設計者
住所・氏名(TEL)		
建築物名称		
建築場所		
用途		階層		構造		
敷地面積	             ㎡	建築面積	               ㎡	延面積	            ㎡	
基準に基づき設置する施設	
消防水利施設	避難施設	梯子車 進入路等	
種別		種別		取付道路		
貯水容量		設置位置		構造		
構造		構造		保有空地		
新たに設置される公共施設の土地等の帰属		
消防法に基づき設置する消防用設備等	
 消火設備	　消火器 ・ 屋内消火栓設備 ・ スプリンクラー設備	
 警報設備	　自動火災報知設備 ・ 　　　　用自動火災報知設備
消防機関へ通報する火災報知設備 ・ 非常警報設備	
 避難設備	　避難器具 ・ 誘導灯 ・ 誘導標識	
 消火活動上必要な施設	　連結送水管 ・ 非常コンセント設備	
 無窓階の判定	　無窓階に該当（　　　　　　　　　　　　）　・　非該当	
※案内図・配置図・平面図・立面図・断面図・消防設備図・防火水槽構造図等を添付すること。