様式第２号（第１５条関係）
　　年　　月　　日
　
　入間東部地区事務組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　　宛て
　
　
所有者（管理者・占有者）　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　
　
消防水利指定承諾書
　
　消防法第２１条の規定を承知し、私の所有（管理・占有）に係る下記の施設が消防水利として指定されることを承諾します。
　
記
　
１　水利の場所

２　水利の種別

３　容量

４　建物の名称

５　添付図書
　(1) 案内図
　(2) 配置図
　(3) 構造図
　(4) 工事写真

様式第２号の２（第１５条関係）
防火水槽（指定消防水利）の維持管理に関する協定書

　　入間東部地区事務組合（以下「甲」という。）と　　　　　（以下「乙」という。）は、○○○○市（町）○○○丁目○○番○○に設置する防火水槽（標識を含む。以下同じ。）の維持管理に関して、次のとおり協定を締結する。

（防火水槽設置の目的）
第１条　乙は、消防法第２１条第１項の規定に基づき、公共の消防の用に供することを目的として防火水槽（指定消防水利）を設置するものとする。
（防火水槽の維持管理）
第２条　乙は、防火水槽の維持管理に必要な一切の事項を乙の負担において行うものとする。
２　防火水槽が損壊した場合は、乙の負担において修復するものとする。
３　乙は、防火水槽が常時使用可能となるよう維持管理するものとする。
　（防火水槽設置区域への立入）
第３条　甲は、防火水槽の管理状況を確認するため、緊急時以外においても防火水槽設置区域に立ち入ることができるものとする。
　（防火水槽の変更）
第４条　乙は、防火水槽を変更しようとするときは、甲と協議するものとする。
　（防火水槽の撤去）
第５条　乙は、防火水槽を撤去する場合は、これと同等の代替施設を設置しなければならない。ただし、周辺の水利整備状況を勘案し、甲が支障がないと認めた場合は、この限りでない。
　（協定の有効期間）
第６条　この協定の有効期間は、協定締結の日から防火水槽の存続する日までとする。
　（損害の賠償）
第７条　乙の防火水槽の管理上の瑕疵により第三者に損害を与えた場合の責任は、全て乙が負うものとする。
　（所有者等の変更）
第８条　乙は、防火水槽を第三者に譲渡するときは、あらかじめ甲と協議し、当該第三者にこの協定に定める乙の義務を継承しなければならない。

　この協定の証として、本書２通を作成し、甲・乙記名押印の上、各自その１通を保有するものとする。
　　　　　年　　月　　日
甲　　埼玉県ふじみ野市大井中央一丁目１番１９号　　　　　　
入間東部地区事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
乙　（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（商号又は名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　㊞