危険物施設災害（事故）発生届出書
入間東部地区事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
管理者　　　　　　　　　　宛て
届出者
住所　　 　　　　　　　　　（電話　　　　　　）

氏名　　　　　   　　　　　　　　　　　　　　　	
発生日時	年　月　日午	前
後	時　分	鎮火日時	年　月　日午	前
後	時　分	
発生場所	所在地		
	事業所名		
	責任者職氏名		
製造所等の別		製造所又は取扱所の区分		
許可年月日	年　月　日	設置	許第　　号	類、品名、最大数量	
完成検査	年  月  日    　　	　第　　号		
発生時（前）の作業の実態		
原因		
消火方法		
死傷者		
損害	焼失（損）面積		
	焼失危険物		
	損害見積額	建物　　　内容物　　　危険物　　　合計　　　　円	
危険物保安監督者	選任	有無	職氏名・年齢
経験年数		甲種
乙種（　　）	
	立会	有無				
今後の対策（改善）		

様式第７号（第１２条関係）
備考　１　配置図及び災害状況を明らかにした詳細図、写真等を添付すること。
　　　２　届出対象は、火災、爆発その他危険物施設内の事故とする。