様式第１号（第３条関係）

地震体験車出場依頼書

年　　月　　日

　　消防長
　　　　　　　　　　宛て

申請者住所　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　のため、地震体験車を使用したいので次のとおり申請します。
	
運用年月日	　　　　　年　　月　　日	時　　分から
時　　分まで	
運用場所	　	
運用申請団体名	　	
責任者職氏名	　	

許可証

　　上記の地震体験車出場申請については	
	
　□　申請のとおり
　□　条件を付して	許可する。	
　□　　　　　　　　　のため　不許可とする。

　　　　年　　月　　日

入間東部地区事務組合消防本部
消防長　　　　　　　　　印