様式第７号（第２２条関係）

是正完了報告・改修計画書

年　　月　　日　

　入間東部地区事務組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　　宛て

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　　　　年　　月　　日通知がありました消防法令の不備事項についての是正完了・改修計画を次のとおり報告します。

査察対象物の所在地	　	
査察対象物の名称(テナント名称)	　	

指示事項	是正完了又は改修計画	
　	左記の指示事項については、
　　　　　年　　月　　日	
　	左記の指示事項については、
　　　　　年　　月　　日	
　	左記の指示事項については、
　　　　　年　　月　　日	
　	左記の指示事項については、
　　　　　年　　月　　日	
署所名　　　　　　　　　　　　　

様式第７号の２（第２２条関係）
指示事項	是正完了又は改修計画	
　	左記の指示事項については、
　　　　　年　　月　　日	
　	左記の指示事項については、
　　　　　年　　月　　日	
　	左記の指示事項については、
　　　　　年　　月　　日	
　	左記の指示事項については、
　　　　　年　　月　　日	
　	左記の指示事項については、
　　　　　年　　月　　日	
　	左記の指示事項については、
　　　　　年　　月　　日	
　	左記の指示事項については、
　　　　　年　　月　　日	
　	左記の指示事項については、
　　　　　年　　月　　日	
署所名