様式第１０号(第１３条関係)
水素ガスを充塡する気球の設置届出書
                                               　　　          年    月    日
 入間東部地区事務組合消防本部
   消防長                   宛て
                                     届出者

                                 　    住 所
                                  　         (電話                番)
                                     　 氏 名        　　                  	
設置請負者	住所	電話  　　           番	
	氏名		
看視人氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　他  　      人	
設置期間	掲揚	 　自           　　       至	
	けい留	 　自               　　   至	
設置目的		
設置場所	地名地番		
			
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止
の方法	
	
充塡又は作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構造	気球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	揚綱	材質		太さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		断面積		
総重量		その他必要事項		
支持方法	掲揚				
	けい留				
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考 １　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
     ２　※印の欄は、記入しないこと。
     ３　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。)を添付すること。