様式第５号（第１１条関係）

禁止行為の解除承認申請書
                                              　　　　 　　    年    月    日
  入間東部地区事務組合消防本部
    消防長　　　　　　　　    宛て

                                 申請者
                               　  住所

                               　  氏名                            

  　入間東部地区事務組合火災予防条例第２３条第１項の規定により指定場所における禁止行為について解除の承認を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地		電話		
	名称		用途		
	代表者		
解除を受けようとする行為	種類	喫煙        裸火使用      危険物品持込	
	場所		
	期間	　　   年    月   日から　　年      月   日まで	
	理由		
	内容		
責任者	住所		
	職業		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（      才）	
火災予防上の措置		
※　受付欄	※　経過欄	
		
  備  考  １ 使用場所の見取図を添付すること。
          ２ ※印の欄は記入しないこと。