様式第１９号（第１７条関係）
少量危険物
指定可燃物	タンク検査申請書	
　
年　　月　　日
入間東部地区事務組合消防本部
　消防長　　　　　　　　　　　宛て
申請者

　住所

　名称

　氏名　　　　　　　　　　　　　　
	
設置者	所在地		
	氏名	電話	
タンク構造等	形状		容量	　　　　　L	
	寸法	ｍｍ	
	材質記号及び板厚	ｍｍ	
	最大常用圧力	ｋＰａ	
水張又は水圧検査希望年月日	　　　　水張　　・　　水圧　　　　　　　　　年　　月　　日	
タンク製造者及び製造年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
※受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
	検査　　　　年　　月　　日

検査番号　　　第　　　　　号		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。