様式第１６号（第１９条関係）
                    　タンク検査済証再交付申請書 
  入間東部地区事務組合 　　　　                          　　　　　　　　年　　　月　　　日
  　管理者                     宛て
                                  申請者
住所       　　　　　　  　 （電話　　　　　 　）
                               　     
                               　     氏名        　　　　　　               　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
検査の種類		検査圧力		
タンク構造	形状	                                                	
	寸法	              　　　　ｍｍ	容量	Ｌ	
	材質記号及び板厚		
タンクの製造者及び製造年月日		
タンク検査年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　　　　号	
※　受付欄	※　経過欄	

 備考 １　　　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　　タンクの構造明細図書を添付すること。
　　　３　　　※印の欄は、記入しないこと。