様式第１号(第８条関係)
防火管理講習受講申請書
　　年　　月　　日　
　入間東部地区事務組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　　　様
種別	受講するものに○をしてください
甲種新規　乙種　甲種再講習	　	※受講番号	　	

受講者氏名	(カナ)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	(漢字)	(姓)	(名)	
生年月日	年　　月　　日	性別	男　　女	
現住所	電話番号　　　　　(　　　　)　　　　	

受講者勤務先等	防火対象物名称	　	
	事業所名	　	
	事業所所在地	電話番号　　　　　(　　　　)　　　　	

講習事項の一部免除申請欄
(次のいずれかの資格等を有する者で講習事項の一部免除を申請する場合は記載すること。ただし、甲種防火管理新規講習を受講する場合に限る。)	
既取得資格	　	消防設備点検資格者(特殊・一種・二種)	
	　	自衛消防業務講習修了者(新規・追加)	
免除科目	防火管理の意義及び制度(２時間)	
キリトリ
受講票
講習種別	甲種新規　　　乙種　　　再講習	※受講番号	　	 ※講習一部免除	　	
受講者氏名	　	
受講日時	年　　　月　　　日～　　日　　　時　　分～　　時　　分	
※確認欄	第１日	第２日	受講場所	ふじみ野市大井中央一丁目１番１９号
入間東部地区事務組合消防本部	
	　	　			
			連絡先	消防本部予防課　０４９－２６１-６００７(直通)	
備考　　１　※印の欄には記入しないこと。
　　　　　２　この受講票は、必ず受付へ提出してください。
　　　　　３　欠席、遅刻又は早退したものは、修了証の交付が受けられません。
　　　　　４　会場には駐車場がありませんので、車での来場は御遠慮ください。
　　　　　５　講習科目の一部免除を申請する者は、免状等の写しを添付すること。
　　　　　６　甲種防火管理再講習を受講する者は、甲種防火管理新規講習修了証の写しを添付すること。