別記様式（第１６条関係)
車両事故報告書	
　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
事故種別	　	
発生	日時	　	
	場所	　	
　	加害者	被害者	保護者又は勤務先	
住所
職業・職名
氏名
年齢	　	　	　	
使用車両	車種	　	　	　	
	車両番号	　	　	　	
免許証	番号	第　　　　　　号	第　　　　　　号	　	
	交付年月日	　　　年　月　日	　　　年　月　日	　	
被害状況	人身	損害額
円	損害額
円	　	
	物損	損害額
円	　	　	
事故の概要	　	

概要説明図	
　	
道路の状況	路面	　	
	交通の状況	　	
	見とおし	　	
	交通規制	　	
	その他	　	
所属長の現認事項記入欄	

職名　　　　氏名　　　　　　　　　　印　	
本件の措置