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実施機関等
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運用責任者
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運用操作員
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消防組合
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警防課長
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運用責任者が指定した者
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構成市町
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出場する課・署・分署における所属長
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運用責任者が指定した者
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町会等(集合住宅を除く)
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出場する課・署・分署における所属長
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運用責任者が指定した者
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事業所(集合住宅を含む)
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出場する課・署・分署における所属長
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運用責任者が指定した者
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その他
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消防長が指定したもの
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運用責任者が指定した者
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体験車出場依頼書
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年 月 日 消防長 様 申請者住所 職・氏名 印 のため、体験車を使用したいので下記のとおり申請します。 |
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運用年月日 |
年 月 日 |
時 分から 時 分まで |
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運用場所 |
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運用申請団体名 |
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責任者職氏名 |
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許可証 上記の体験車出場申請については |
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□ 申請のとおり □ 条件を付して |
許可する |
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□ のため 不許可とする 年 月 日 入間東部地区消防組合消防本部 消防長 |
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地震体験車運用操作員訓練・講習受講者名簿 |
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年
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実施日 |
所属 |
受講者名 |
機関員資格等 |
備考 |
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体験車運用状況報告書
年 月 日
消防長
様
警防課長 印
入間東部地区消防組合地震体験車運用要綱(平成10年要綱第1号)第7条の規程により下記のとおり報告します。
体験車の運用状況について下記のとおり報告します。
年 月 日
警防課 係 印
|
報告期間 |
年 月 日から 年 月 日迄の ヶ月間 |
|||||
|
運用状況 |
月分 |
月分 |
月分 |
計 回 |
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回 |
回 |
回 |
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月日 |
運用場所 |
使用団体名 |
乗車人員 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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|
名 |
|||
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乗車人員計 |
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|
名 |
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体験車運用状況報告書
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月日 |
運用場所 |
使用団体名 |
乗車人員 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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名 |
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|
名 |
|
乗車人員計 |
|
|
名 |
体験車管理状況報告書
年 月 日
消防長
様
警防課長 印
入間東部地区消防組合地震体験車運用要綱(平成10年要綱第1号)第7条の規程により下記のとおり報告します。
体験車の管理状況について下記のとおり報告します。
年 月 日
警防課 係 印
|
報告期間 |
年 月 日から 年 月 日迄の ヶ月間 |
||||
|
管理内容 |
|||||
|
常置場所 |
|
||||
|
事故発生件数 |
件 |
対応件数 |
件 |
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|
月日 |
事故内容 |
対応内容 |
備考 |
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|
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|
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|
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|
|
|
|
|
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|
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|
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|
||
体験車事故報告書
年 月 日
消防長
様
所属
階級
氏名 印
体験車運用中に発生した事故について下記のとおり報告します。
|
事故発生年月日 |
年 月 日( ) 時 分頃 |
||||
|
事故発生場所 |
|
||||
|
運用責任者職(階級)・氏名 |
|
運用操作員職(階級)・氏名 |
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|
事故の概要 |
|||||
|
負傷者等の有無 |
有・無 |
負傷者氏名・年齢 |
歳 |
||
|
歳 |
|||||
|
負傷内容 |
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||||
|
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|
程度 重・中・軽 |
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|
その他(機械器具の故障・破損、運行中の交通事故等を含む)の事故内容 |
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|||||
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現場における処置 |
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||||
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その他の処置 |
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事故発生理由 |
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体験車管理記録簿
No.
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事故発生年月日 |
年 月 日( ) 時 分頃 |
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|
事故発生場所 |
|
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|
運用責任者職(階級)・氏名 |
|
運用操作員職(階級)・氏名 |
|
||
|
負傷者等の有無 |
有・無 |
負傷者氏名・年齢 |
歳 歳 |
||
|
事故内容 |
|
||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
処置内容 |
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|
|
|||||
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|
|||||
No.
|
事故発生年月日 |
年 月 日( ) 時 分頃 |
||||
|
事故発生場所 |
|
||||
|
運用責任者職(階級)・氏名 |
|
運用操作員職(階級)・氏名 |
|
||
|
負傷者等の有無 |
有・無 |
負傷者氏名・年齢 |
歳 歳 |
||
|
事故内容 |
|
||||
|
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|||||
|
|
|||||
|
処置内容 |
|
||||
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|||||
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体験車運用報告書
年 月 日
消防長
様
所属
階級
氏名 印
入間東部地区消防組合地震体験車運用要綱(平成10年要綱第1号)第10条の規程により下記のとおり報告します。
記
1 運用期間 年 月 日から
年 月 日迄の 日間
2 操作運転状況
|
運用月日及び時間 |
運用場所 |
利用団体名及び参加人員 |
操作回数及び時間 |
体験人員 |
|
月 日 時 分〜 時 分 |
|
|
回 時間 分 |
大人 名 子供 名 計 名 |
|
月 日 時 分〜 時 分 |
|
|
回 時間 分 |
大人 名 子供 名 計 名 |
|
月 日 時 分〜 時 分 |
|
|
回 時間 分 |
大人 名 子供 名 計 名 |
3 備品状況
|
番号 |
品名 |
数量 |
点検 |
番号 |
品名 |
数量 |
点検 |
||||
|
1 |
パワーアンプ |
1式 |
|
21 |
石油ストーブ |
1台 |
|
||||
|
2 |
ワイヤレスチューナー |
1式 |
|
22 |
電灯用かさ |
1個 |
|
||||
|
3 |
ワイヤレスマイク |
1式 |
|
23 |
室外灯 |
1式 |
|
||||
|
4 |
ハンドマイク |
1式 |
|
24 |
消火器(車両用) |
1台 |
|
||||
|
5 |
音声合成(放送用) |
1式 |
|
25 |
起震装置等特殊工具 |
1式 |
|
||||
|
6 |
ワイヤレスアンテナ |
1式 |
|
26 |
車両用標準工具 |
1式 |
|
||||
|
7 |
カセットプレーヤー |
1式 |
|
27 |
車輪止め |
1式 |
|
||||
|
8 |
スピーカー(広報用) |
1式 |
|
28 |
広報幕 |
1枚 |
|
||||
|
9 |
スピーカー(室内用) |
2台 |
|
29 |
|
|
|
||||
|
10 |
リモートコントロール |
1式 |
|
30 |
|
|
|
||||
|
11 |
電装品収納ボックス |
1台 |
|
31 |
|
|
|
||||
|
12 |
震度階表示装置(屋内用) |
1式 |
|
32 |
|
|
|
||||
|
13 |
〃 (屋外用) |
1式 |
|
33 |
|
|
|
||||
|
14 |
タラップ |
2台 |
|
34 |
|
|
|
||||
|
15 |
流し台 |
1台 |
|
35 |
|
|
|
||||
|
16 |
ガスコンロ |
1台 |
|
36 |
|
|
|
||||
|
17 |
湯沸器 |
1台 |
|
37 |
|
|
|
||||
|
18 |
吊り棚 |
1台 |
|
38 |
|
|
|
||||
|
19 |
テーブル |
1卓 |
|
39 |
|
|
|
||||
|
20 |
イス |
2脚 |
|
40 |
|
|
|
||||
|
備考 |
|||||||||||
|
点検者 |
印 |
点検 |
良 |
不可 |
一部不可 |
||||||
|
チェック項目 |
○ |
× |
△ |
||||||||